만성 적자에 시달리는 실손의료보험(실손보험)의 지속가능성을 확보하고, 과잉 진료와 '의료 쇼핑' 문제를 해결하기 위해 정부가 칼을 빼 들었다. 핵심은 '5세대 실손보험' 도입이다. 비급여 진료와 비중증 질환에 대한 보장은 대폭 축소하고, 환자의 자기부담률은 획기적으로 높여 불필요한 의료 이용을 억제하겠다는 강력한 의지를 담았다.

 

지난 19일, 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 이 같은 내용을 골자로 하는 '의료개혁 2차 실행 방안'을 발표했다. 이번 방안은 지난 1월 보건복지부와 금융위원회가 발표한 비급여 관리 개선 방안 및 실손보험 개혁 방안의 구체적인 실행 계획을 담고 있다.

 

가장 큰 변화는 급여 진료에 대한 자기부담률 차등화다. 기존 실손보험은 중증도와 관계없이 일률적인 자기부담률을 적용했지만, 5세대 실손보험은 중증 환자와 비중증 환자를 구분하여 자기부담률을 다르게 적용한다. 중증 입원 환자의 경우 의료비 부담이 크고 남용 우려가 적다는 점을 고려해 기존과 동일하게 급여 자기부담률 20%를 유지한다.

 

반면 비중증 외래 환자의 경우 급여 실손 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동하여 대폭 상향 조정한다. 예를 들어, 현재 비중증 환자가 권역 응급의료센터 응급실을 외래로 이용할 경우 건강보험 본인부담률은 90%에 달한다. 기존 실손보험에서는 이 중 일부를 보장받을 수 있었지만, 5세대 실손보험에서는 실손 자기부담률도 90% 이상으로 올라가 환자의 부담이 크게 늘어난다.

 

비급여 보장 특약도 대대적인 변화를 맞는다. 기존에는 단일한 비급여 특약만 제공되었지만, 5세대 실손보험에서는 중증 질병·상해의 비급여 의료비를 보장하는 '특약1'과 비중증·비급여 의료비를 보장하는 '특약2'로 세분화된다. 특약1은 보장 한도와 본인부담률 등이 4세대 실손보험과 크게 다르지 않지만, 특약2는 보장 한도가 현행 5000만원에서 1000만원으로 대폭 축소되고, 본인부담률은 기존 30%에서 50%로 크게 높아진다.

 

특히 도수치료, 영양제 주사 등 과잉 진료 우려가 큰 비급여 진료 항목은 '관리급여'로 별도 분류하여 집중 관리한다. 5세대 실손보험에서 관리급여의 환자 본인부담률은 항목에 따라 90%에서 최대 95%까지 대폭 상향 조정될 예정이다.

 

5세대 실손보험에서도 비급여 이용량에 따른 보험료 할인·할증제는 계속 적용된다. 다만, 중증·비급여 의료비는 할인·할증 대상에서 제외된다.

 

정부는 보험금 누수의 주요 원인으로 지목되어 온 1세대 및 2세대 실손보험에 대한 재매입도 추진한다. 재매입 과정에서는 충분한 설명과 상담, 상당한 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 소비자 권익 보호를 위한 다양한 조치를 검토하여 소비자 피해를 최소화할 방침이다.

 

보험 가입자의 알 권리를 보장하고 합리적인 선택을 지원하기 위해 보험사별 실손보험 정보 공시도 대폭 강화된다. 기존에는 보험사 전체 경영 실적과 일부 실손보험 관련 정보만 공시되었지만, 앞으로는 보험사별 실손보험료 수익, 보험손익, 사업비율, 손해율(위험·경과·합산) 등을 세대별(14세대)로 상세하게 공시해야 한다. 또한, 전체(14세대) 세대별 연령·성별·보험사별 보험료도 함께 공개하여 소비자가 자신의 보험료 수준을 다른 보험사나 다른 세대와 비교하고, 연령에 따른 보험료 변화를 예측할 수 있도록 지원할 계획이다.

 

정부는 5세대 실손보험 도입을 통해 보험료 부담이 기존 대비 30~50% 내외로 인하될 것으로 예상하고 있다. 또한, 불필요한 의료 이용을 억제하여 실손보험의 지속가능성을 확보하고, 국민 의료비 부담을 완화하는 데 기여할 수 있을 것으로 기대하고 있다.